השרשת עובר

המאמר הבא פורסם לראשונה בגיליון חורף 1996 של RESOLVE National Newsletter. כל הזכויות שמורות ל- RESOLVE.

השרשת עובר אנושי היא תהליך דינמי ומסקרן, ועם זאת אינו מובן די צרכו. ההשרשה מובילה ליצירת השליה, דרכה נעשה חילוף של חומרי מזון וחמצן בין העובר לרחם האם. תהליך ההשרשה זהה בין אם ההריון מושג בדרך הטבעית או באמצעות טיפולי פריון שונים.


גורמים המשפיעים על ההשרשה

המאפיין החשוב ביותר המשפיע על ההשרשה הוא גיל האם. במרכז לרפואת רבייה ואי-פריון במרכז הרפואי קורנל, ניו-יורק, הודגם שקיים מתאם גבוה בין שיעורי ההשרשה לבין גיל האם, אך אין קשר לגיל האב. הטבלה מראה ששיעורי ההשרשה הם לינאריים בנשים עד גיל 35, ולאחר מכן חלה ירידה מתקדמת של כ2.8%- לשנה. עם זאת, לעלייה בגיל האב אין השפעה על ההשרשה. זוגות בהם גיל האשה היה נמוך מ35- שנה הוערכו לגבי שיעורי ההשרשה כפונקציה של גיל הגבר: לזוגות בהם גיל הגבר היה מתחת ל35- שנה היה שיעור השרשה דומה (29.3%) לזה של זוגות בהם גיל הגבר היה מעל 40 (29.6%).

קיימות הוכחות מסוימות לכך שגיל מתקדם של האשה יכול להשפיע על יכולת הרחם להשרשה מוצלחת. מחקרים אחדים עם תרומת ביצית בהם גיל התורמות היה מתחת ל-35 הראו ירידה בשיעור ההשרשה בנשים מבוגרות יותר, אך לא כל המחקרים הראו שוני בשיעור ההשרשה של ביצית של תורמת המבוסס על גיל המקבלת.

גורמים אחרים שיכולים להפריע להשרשה כוללים שרירנים או פוליפים גדולים, התפתחות לא תקינה של רירית הרחם, או נוכחות מיימת החצוצרה. לאחרונה הוכח שנוכחות מיימת בחצוצרה משנה את ביטוי האינטגרין של רירית הרחם, דבר שעלול להשפיע באופן שלילי על ההשרשה.

אבחון בעיות השרשה
בדיקות אבחנתיות המסייעות בזיהוי בעיות אפשריות בהשרשה כוללות צילום רחם וחצוצרות (
HSG), בדיקת אולטראסאונד תוך כדי עירוי סאליין לחלל הרחם (הידרוסונוגרם), ביופסיה של רירית הרחם ואולטרסאונד נרתיקי (וגינאלי). צילום רחם כרוך בשימוש בחומר ניגוד רנטגני תוך שיקוף וצילום רנטגני המאפשר לרופא להעריך את חלל הרחם ואת פתיחוּת החצוצרות.

הידרוסונוגרם כרוך בהחדרת סליין סטרילי אל תוך חלל הרחם תחת הנחיה סונוגרפית, המאפשרת לרופא להעריך את מתאר רירית הרחם. הידרוסונוגרם שונה מצילום רחם בכך שלא דרושה חשיפה לקרינת רנטגן. הוא יעיל במיוחד להדגמת חלל הרחם. עם זאת, בדיקה זו פחות טובה ורגישה מצילום רחם להערכת תפקוד ופתיחות החצוצרות. ולבסוף, ביופסיה של רירית הרחם מאפשרת הערכה של התפתחות רירית הרחם ואיתור מצבים לא תקינים בהתפתחות הבלוטות או מרכיבים ביוכימיים ברירית (אינטגרינים, לדוגמא).

בדיקת אולטרסאונד וגינאלי מאפשר הערכה של מבנה הרחם , עובי רירית הרחם וזרימת הדם ברחם. רירית רחם בעובי פחות מ 6-7 מילימטר סמוך למועד הביוץ מקטינה את הסיכוי להצלחה בטיפול. הערכת זרימת הדם ברחם באמצעות טכניקת אולטרסאונד דופלר אינה פעולה שגרתית. במחזורים תקינים, זרימת הדם ברחם גוברת לקראת הביוץ ואחריו קראת מועד ההשרשה. תואר קשר בין שיעור השרשה גבוה לבין זרימת דם מירבית ברחם, אך קשר זה לא אוּשר בכל המחקרים וקיימים חילוקי דעות לגביו.

היסטרוסקופיה אבחנתית הינה בדרך-כלל הפעולה המועדפת לבדיקת חלל הרחם. היא משלימה לבדיקות צילום הרחם והידרוסונוגרם וניתן גם לבצע היסטרוסקופיה ניתוחית לתיקון פגמים בחלל הרחם (כריתת מחיצה, פוליפים, שרירנים והפרדת הידבקויות). בהיסטרוסקופיה מחדירים צינורית עם סיב אופטי דרך צואר הרחם ומקבלים על המסך תמונה אמיתית של חלל הרחם.


גורמים המשפיעים על הידבקות תאים
אינטגרינים הם מולקולות של הידבקות תאים הקיימות בכל תאי האדם. אינטגרינים בנויים מתת-יחידות שונות. מחקרים הראו שאינטגרינים ברירית הרחם מתוּוָכים זמנית בתקופת יכולת הקליטה של הרחם (מועד השרשת העובר). ביטוי לא תקין של אינטגרינים תואר בנשים עם אנדומטריוזיס, פגמים בשלב ההצהבה (השלב שלאחר הביוץ), היסטוריה של חשיפה לדיאתילסטילבסטרול (
DES), או אי-פריון לא מוסבר.

פרוגסטרון הוא הורמון שמיוצר בעיקר על-ידי הגופיף הצהוב לאחר הביוץ; הוא מכין את רירית הרחם להשרשה, ושומר על יציבות רירית הרחם בשלבים המוקדמים של ההריון. רמות נמוכות מאד של פרוגסטרון (לפני הריון של 7-8 שבועות) עלולות להפריע להשרשת העובר ולהוביל להפלה. ייצור לא מספיק של פרוגסטרון במהלך שלב ההצהבה נקרא מחסור של שלב ההצהבה (Luteal phase defect; LPD). יש לציין שפרוגסטרון משתחרר באופן גלי בלתי רציף. לכן מדידה חד פעמית של פרוגסטרון בדם עלולה לא להספיק לקביעת האבחנה של LPD. ביופסיה של רירית הרחם נחשבה לבדיקת הבחירה לאבחון LPD. קיים ויכוח בספרות הרפואית לגבי עצם הקיום של LPD. לדוגמה, אצל 2 עד 30% מנשים שסובלות מאי-פריון נמצאו ביופסיות לא תקינות, שיעור דומה לזה שנמצא אצל נשים פוריות.

הטיפול במחסור בשלב ההצהבה (LPD) כולל מתן תוספות פרוגסטרון ו/או תרופות מגרות ביוץ. תוספות פרוגסטרון ניתנות בדרך-כלל אחרי השראת ביוץ באמצעות החדרת פתילות נרתיקיות או ג'ל לנרתיק, או זריקות לתוך השריר. זוהי גם הדרך המקובלת היום למתן פרוגסטרון אחרי הפריה חוץ גופית. לאחרונה הודגם שפתילות וג'ל תוך-נרתיקיים, למרות שאינם מביאים להשגת רמות גבוהות של פרוגסטרון בדם כמו בזריקות, משיגים רמה מספקת של פרוגסטרון ברחם.

השרשה בטיפולי הפריה חוץ גופית
בטיפולי הפריה חוץ גופית מבצעים לעיתים חריץ במעטפת במאמץ לשפר את שיעורי ההשרשה. כאשר מתבוננים בעוברים אנושיים שהודגרו במבחנה (
in vitro), מצא שבעוברים שבוקעים מהמעטפת הפרוגנוזה להשרשה טובה יותר, ומעטפת העובר (Zona Pellucida) הינה פחות עבה, כנראה כהכנה לבקיעה מן המעטפת. בנוסף, לעוברים שעברו במיקרומניפולציה יצירת חריץ מלאכותי במעטפת (חיתוך חלקי של המעטפת) היו שיעורי השרשה גבוהים יותר. חיתוך המעטפת (Assisted Hatching) מועיל כנראה למטופלות שיש להן עוברים עם מעטפת עבה, או לנשים מעל גיל 38 בהם שעורי ההשרשה במוכים יותר בד"כ. יש לציין שיעילותו ומקומו של טיפול זה עדיין נתונים למחלוקת. החזרת עוברים בשלב הבלסטוציסט (כ 6-5 ימים לאחר ההפריה) משפרת את שיעורי ההשרשה. שיטה זו אינה משפרת את איכות העובר, אלא מסייעת לבחור את העוברים שיש להם סיכוי גדול יותר לשרוד ברחם ולהשתרש. החזרה בשלב הבלסטוציסט יכולה על-כן לאפשר להגביל את מספר העוברים המוחזרים, ולהפחית שיעורי הריון מרובה עוברים הקשור עם טיפולי הפריה חוץ גופית.

קיימים דיווחים, הנתונים אף הם למחלוקת, כי השימוש בטכניקה של תרבית משולבת (co-culture), בה מוסיפים תאים ספציפיים אל מצע התרבית בו גדל העובר, מסייעת להתפתחות העובר ומשפרת את הסיכוי להשרשה. מחקרים אחדים הראו שיפור בשיעורי ההשרשה תוך שימוש בטכניקת התרבית המשולבת, במיוחד במטופלות עם כשלונות חוזרים ב- IVF. השתמשו בסוגים רבים של תאים בתרבית משולבת, כולל תאים של רירית רחם אנושית, תאי מערכת הרבייה של בקר, תאי כליה של קוף ותאי גרנולוזה (מהזקיק השחלתי) אנושיים. המנגנון של תרבית משולבת כשיטה לשיפור איכות העובר אינו ברור, וכאמור, השיטה בכללותה נתונה במחלוקת.

לסיכום, השרשה היא תהליך מדהים, אם כי לא לגמרי מובן עדיין. זוהי הפסגה של שרשרת אירועים מורכבים, שתלויים באיכות העובר ובגורמים של הרחם ורירית הרחם. אצל האדם, שיעורי ההשרשה תלויים מאד בגיל  האם ובאיכות הגנטית של העובר.